国泰财产保险有限责任公司

重大疾病保险条款（F款）

C00013332612021010603092

1总则

1.1 合同构成

本保险合同由保险条款、投保单、保险单或者其他保险凭证、与本保险合同有关的投保文件、合法有效（见7.1）的声明、批注、批单及其他投保人与保险人共同认可的书面或者电子协议组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面或者电子形式。

1.2 投保人

本保险合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或在本保险合同订立时对被保险人有保险利益的其他人、机关、企业、事业单位和社会团体，团体投保时，在本保险合同签发时被保险人数不得少于 3 人。

1.3 被保险人

符合本合同的约定，初次投保时年龄在0周岁（见7.2）至70周岁（含）、身体健康、能正常工作或正常生活的自然人均可作为本合同的被保险人。投保时被保险人为0周岁的，应当为出生满30日且已健康出院的婴儿。被保险人续保的，续保生效日的年龄最高不得超过105周岁（含）。

1.4 受益人

除另有约定外，本保险合同的重大疾病（见7.3）保险金受益人为被保险人本人。

2 保障内容

2.1 等待期

投保人为被保险人首次投保本保险或者非连续投保本保险时，自本保险合同生效之日起一定期限为等待期，等待期期限由投保人在投保时与保险人约定，并在保险单中载明，不间断连续投保本保险的续保合同无等待期。

在等待期内，被保险人经医院（见7.4）初次确诊（见7.5）非因意外伤害（见7.6）导致罹患本保险合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），保险人不承担保险责任，并无息退还保险费，本保险合同终止。

2.2 保险责任

在本保险合同保险期间内，被保险人经医院的专科医生（见7.7）初次确诊因意外伤害导致罹患本保险合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），或者在等待期后经医院的专科医生初次确诊非因意外伤害导致罹患本保险合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），保险人按本保险合同约定的保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本保险合同终止。

上述重大疾病的具体疾病种类及疾病定义以本保险合同释义部分为准。

2.3 责任免除

因下列情形之一导致被保险人罹患本保险合同定义的重大疾病的，保险人不承担给付保险金的责任：

（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（2）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（3）被保险人故意自伤、或自本合同成立或者本合同效力恢复之日起2年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（4）被保险人服用、吸食或注射毒品；

（5）被保险人酒后驾驶（见7.8）、无合法有效驾驶证驾驶（见7.9），或驾驶无合法有效行驶证（见7.10）的机动车；

（6）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（见7.11）；

（7）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（8）核爆炸、核辐射或核污染；

（9）遗传性疾病（见7.12），先天性畸形、变形或染色体异常（见7.13）。

2.4 保险金额

本保险合同的保险金额由投保人在投保时与保险人约定，并在保险单上载明。

2.5 保险期间

除另有约定外，保险期间以本合同载明的起讫时间为准，最长不超过一年。

3 保险人义务

3.1 保险单和保险凭证

本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

3.2 索赔资料不完整通知

保险人按照本保险合同的约定，认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

3.3 保险金的给付

保险人收到被保险人或受益人的给付保险金的请求后，将在5日内作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在30日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或受益人达成给付金额的协议后10日内，履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起3日内向被保险人或受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内，对其给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。

4 投保人、被保险人义务

4.1交费义务

保险合同成立时，投保人按照保单的约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

4.2 如实告知义务

订立本保险合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。

4.3 住址或通讯地址变更通知义务

投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

4.4 人员变动申请

团体投保时，在保险期间内，投保人因其人员变动，需增加、减少被保险人时，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。

被保险人人数增加时，保险人在审核同意并收取相应保险费后，从约定的时间开始承担保险责任。被保险人人数减少时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的零时起，对减少的被保险人终止保险责任（如减少的被保险人属于已离职的，保险人对其所负的保险责任自其离职之日的二十四时终止），并按日比例退还该被保险人项下的剩余保险费，但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的，保险人不退还剩余保险费。减少后的被保险人人数低于 3 人时，保险人有权解除本保险合同，并按日比例退还剩余保险费。

4.5 保险事故通知

保险事故发生后，投保人、被保险人或受益人应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力（见7.14）而导致的迟延。

5 保险金申请与给付

5.1 保险金申请材料

保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

(1) 保险金给付申请书；

(2) 重大疾病保险金受益人的有效身份证件（见7.15）；

(3) 由医院专科医生出具的被保险人疾病诊断证明书以及由医院出具的与该疾病诊断证明书相关的病理显微镜检查、血液检验、组织病理学检查（见7.16）及其他科学方法检验报告；

(4) 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；

(5) 若保险金申请人委托他人申请的，还应提供委托人亲笔签名的授权委托书原件、受托人的身份证明等相关证明文件；

(6) 重大疾病保险金作为被保险人遗产时，继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件；

(7) 受益人或者继承人为限制民事行为能力人或者无民事行为能力人时，由其合法监护人代其申请领取保险金，其合法监护人还必须提供受益人或者继承人为限制民事行为能力人或者无民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。

5.2 诉讼时效

保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为三年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

6 合同的解除和争议处理

6.1 争议处理

因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向中华人民共和国人民法院起诉。

6.2 法律适用

本保险合同争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）。

6.3 保险合同变更

投保人和保险人可以协商变更合同内容。变更保险合同的，应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或附贴批单，或者投保人和保险人订立变更的书面协议。

6.4 保险合同解除

保险责任开始前，投保人要求解除合同的，应当按照合同约定向保险人支付不超过5%的手续费，保险人应当退还保险费。

保险责任开始后，投保人要求解除保险合同的，自通知保险人之日起，保险合同解除，保险人按照日比例计收保险费后，退还剩余部分保险费。

7 释义

7.1合法有效

本保险合同所指合法有效均以中华人民共和国法律（不含港、澳、台地区法律，下同）、法规、行政法规、地方性法规、行政规章及有关规范性法律文件的规定为判定依据。

7.2 周岁

指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。例如，出生日期为2000年9月1日，2000年9月1日至2001年8月31日期间为0周岁，2001年9月1日至2002年8月31日期间为1周岁，以此类推。

7.3 重大疾病：

本合同所规定的重大疾病指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病：

（1）恶性肿瘤——重度

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO， World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）(见7.17)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）(见7.17)的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

下列疾病不属于恶性肿瘤——重度，不在保障范围内：

1）ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：

a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；

2）TNM分期（见7.18）为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；（见7.19）

3）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

5）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

6）相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

7）未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

（2）较重急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合（1）检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；（2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。

较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，并且必须同时满足下列至少一项条件：

1）心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的15倍（含）以上；

2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的2倍（含）以上；

3）出现左心室收缩功能下降，在确诊6周以后，检测左室射血分数（LVEF）低于50%（不含）；

4）影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；

5）影像学检查证实存在新出现的室壁瘤；

6）出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。

其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。

（3）严重脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列至少一种障碍：

1）一肢（含）以上肢体（见7.20）肌力2级（含）以下；

2）语言能力完全丧失或严重咀嚼吞咽功能障碍（见7.21）；

3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（见7.22）中的三项或三项以上。

（4）重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术；

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的移植手术。

（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

指为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。

（6）严重慢性肾衰竭

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南，分期达到慢性肾脏病5期，且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。

（7）多个肢体缺失

指因疾病或者意外伤害导致两个或者两个以上肢体自腕关节或者踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。

（8）急性重症肝炎或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：

1）重度黄疸或黄疸迅速加重；

2）肝性脑病；

3）B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

4）肝功能指标进行性恶化。

（9）严重非恶性颅内肿瘤

指起源于脑、脑神经、脑被膜的的非恶性肿瘤，ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）范畴，并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害，出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等，须经头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且必须满足下列至少一项条件：

1）已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术；

2）已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗，如γ刀、质子重离子治疗等。

下列疾病不在保障范围内：

1）脑垂体瘤；

2）脑囊肿；

3）颅内血管性疾病（如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等）。

（10）严重慢性肝衰竭

指因慢性肝脏疾病导致肝衰竭。须满足下列全部条件：

1）持续性黄疸；

2）腹水；

3）肝性脑病；

4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒（见7.23）或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。

（11）严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指经相关专科医生确诊疾病180天后，仍遗留下列至少一种障碍：

1）一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下；

2）语言能力完全丧失或严重咀嚼吞咽功能障碍；

3）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）评估结果为3分；

4）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（12）深度昏迷

指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（GCS，Glasgow Coma Scale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。

因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

（13）双耳失聪

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆（见7.24）性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于等于91分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。被保险人申请理赔时年龄必须在3周岁以上，并且提供理赔当时的听力丧失诊断及检查证据。

（14）双目失明

指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：

1）眼球缺失或摘除；

2）矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；

3）视野半径小于5度。

被保险人申请理赔时年龄必须在3周岁以上，并且提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据。

（15）瘫痪

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在2级（含）以下。

（16）心脏瓣膜手术

指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。

（17）严重阿尔茨海默病

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：

1）由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）评估结果为3分；

2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

阿尔茨海默病之外的其它类型痴呆不在保障范围内。

（18）严重脑损伤

指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后，仍遗留下列至少一种障碍：

1）一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下；

2）语言能力完全丧失或严重咀嚼吞咽功能障碍；

3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（19）严重原发性帕金森病

是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等。经相关专科医生确诊，且须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。

（20）严重Ⅲ度烧伤

指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或者20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

（21）严重特发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能状态分级（见7.25）IV级，且静息状态下肺动脉平均压在36mmHg（含）以上。

（22）严重运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：

1）严重咀嚼吞咽功能障碍；

2）呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难，且已经持续使用呼吸机7天（含）以上；

3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（23）语言能力丧失

指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。

精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

被保险人申请理赔时年龄必须在3周岁以上，并且提供理赔当时的语言能力丧失诊断及检查证据。

（24）重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：

1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断：骨髓细胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但<50%，则残存的造血细胞应<30%；

2）外周血象须具备以下三项条件中的两项：

①中性粒细胞绝对值<0.5×10⁹/L；

②网织红细胞计数<20×10⁹/L；

③血小板绝对值<20×10⁹/L。

（25）主动脉手术

指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。

所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。

（26）严重慢性呼吸衰竭

指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭，经过积极治疗180天后满足以下所有条件：

1）静息时出现呼吸困难；

2）肺功能第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比＜30%；

3）在静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜50mmHg。

（27）严重克罗恩病

指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病（Crohn病）病理组织学变化，须根据组织病理学特点诊断，且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。

（28）严重溃疡性结肠炎

指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变已经累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征，须根据组织病理学特点诊断，且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。

以上28种重大疾病为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》中列明的疾病，以下72种重大疾病为保险人增加的疾病。

（29）严重感染性心内膜炎

因感染性微生物引致的心脏内膜炎症，并满足下列全部条件：

1）以下方法之一检查结果为阳性，证实存在感染性微生物：

a.经培养或者组织检查证实赘生物或者心脏内脓疡有微生物；

b.组织检查证实赘生物或者心脏内脓疡有活动性心内膜炎；

c.分别两次血液培养证实有微生物，且与心内膜炎符合；

2）出现明显的心功能障碍，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级。

（30）严重肌营养不良

指一组原发于肌肉的遗传性疾病，临床表现为与神经系统无关的肌肉无力和肌肉萎缩。须满足下列全部条件：

（1）肌肉组织活检结果满足肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变；

（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上。

（31）急性出血坏死性胰腺炎开腹手术

指由我们认可医院的专科医生确诊为急性出血坏死性胰腺炎，并实际接受了外科开腹手术治疗，以进行坏死组织清除、坏死病灶切除或者胰腺切除。

因饮酒所致的急性出血坏死性胰腺炎或者经腹腔镜手术进行的治疗不在保障范围内。

（32）脊髓灰质炎导致的瘫痪

是由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病，临床表现为运动功能损害或者呼吸无力。脊髓灰质炎必须明确诊断，并且脊髓灰质炎造成的神经系统功能损害导致一肢或者一肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或者不能随意识活动。

（33）严重进行性核上性麻痹

是一种少见的神经系统变性疾病，以假球麻痹、垂直性核上性眼肌麻痹、锥体外系肌僵直、步态共济失调和轻度痴呆为主要临床特征。本病须由我们认可医院的专科医生确诊，并且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上。

（34）经输血导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染

因输血感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）并且根据HIV感染分类及AIDS诊断标准被确诊为艾滋病（AIDS）期。须满足下列全部条件：

（1）提供输血治疗的输血中心或者医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告，或者法院终审裁定为医疗责任；

（2）受感染的被保险人不是血友病患者。

在任何治愈艾滋病（AIDS）或者阻止HIV病毒作用的疗法被发现以后，或者能防止AIDS发生的医疗方法被研究出来以后，本合同对该病将不再予以赔付。

任何因其他传播方式（包括：性传播或者静脉注射毒品）导致的HIV感染不在保障范围内。我们拥有获得使用被保险人的所有血液样本的权利和能够对这些样本进行独立检验的权利。

我们承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“被保险人感染艾滋病病毒或者患艾滋病”的限制。

(35)开颅手术（含破裂脑动脉瘤夹闭手术）

指因疾病或者意外伤害确已实际实施全身麻醉下的开颅手术。理赔时必须提供由神经外科医生出具的诊断书及手术报告。

颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术不在保障范围内。

（36）心肌炎导致的严重心功能衰竭

指心肌局限性或者弥漫性的急性或者慢性炎症病变，导致心功能障碍，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，且持续至少90天。

（37）严重重症肌无力

是一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病，表现为局部或者全身骨骼肌（特别是眼外肌）极易疲劳。疾病可以累及呼吸肌、上肢或者下肢的近端肌群或者全身肌肉。须满足下列全部条件：

1）经药物治疗和胸腺手术治疗270天以上仍无法控制病情；

2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上。

（38）严重肾髓质囊性病

严重肾髓质囊性病的诊断须符合下列全部条件：

1）肾髓质有囊肿、肾小管萎缩及间质纤维化等病理改变；

2）贫血、多尿及肾功能衰竭等临床表现；

3）诊断须由肾组织活检确定。

单独或者良性肾囊肿不在保障范围内。

（39）嗜铬细胞瘤切除术

指肾上腺或者肾上腺外嗜铬组织出现神经内分泌肿瘤，并分泌过多的儿茶酚胺类，实际实施了手术以切除肿瘤。嗜铬细胞瘤的诊断必须由我们认可医院的专科医生确定。

（40）特发性慢性肾上腺皮质功能减退

指自身免疫性肾上腺炎导致肾上腺萎缩和慢性肾上腺皮质功能减退。必须满足下列全部条件：

1）必须由我们认可医院的专科医生明确诊断，符合下列全部诊断标准：

a.血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）水平测定>100pg/ml；

b.血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ和醛固酮测定，显示为原发性肾上腺皮质功能减退症；

c.促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验显示为原发性肾上腺皮质功能减退症；

2）已经采用皮质类固醇替代治疗180天以上。

肾上腺结核、HIV感染或者艾滋病、感染、肿瘤所致的原发性肾上腺皮质功能减退和继发性肾上腺皮质功能减退不在保障范围内。

（41）严重象皮病

指末期丝虫病，按国际淋巴学会分级为三度淋巴水肿，其临床表现为肢体非凹陷性水肿伴畸形增大、硬皮症和疣状增生。须经我们认可医院的专科医生根据临床表现和微丝蚴的化验结果确诊。

（42）埃博拉病毒感染

指埃博拉病毒感染导致的急性出血性传染病。必须经国家认可的有合法资质的传染病专家确诊并且上报国家疾病控制中心接受了隔离和治疗，须满足下列全部条件：

1）实验室检查证据证实存在埃博拉病毒感染；

2）存在广泛出血的临床表现；

3）病程持续30天以上。

单纯实验室诊断但没有临床出血表现的或者在确诊之前已经身故的不在保障范围内。

（43）严重慢性复发性胰腺炎

指慢性反复发作的胰腺炎症导致胰腺的广泛纤维化、坏死、弥漫性钙化及假性囊肿形成，造成胰腺功能障碍，出现严重糖尿病和营养不良。必须满足下列全部条件：

1）医疗记录证实存在慢性胰腺炎反复急性发作病史；

2）计算机断层扫描（CT）显示胰腺广泛钙化或者逆行胰胆管造影（ERCP）显示胰管扭曲、扩张和狭窄；

3）持续接受胰岛素替代治疗和酶替代治疗180天以上。

因饮酒导致的慢性复发性胰腺炎不在保障范围内。

（44）严重慢性缩窄性心包炎

由于慢性心包炎症导致心包脏层和壁层广泛瘢痕粘连、增厚和钙化，心包腔闭塞，形成一个纤维瘢痕外壳，使心脏和大血管根部受压，阻碍心脏的舒张。须明确诊断为慢性缩窄性心包炎，且须满足下列至少一项条件：

1）心功能衰竭达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，并持续180天以上；

2）已经实施了开胸进行的心包剥脱或者心包切除手术。

经胸腔镜、胸壁打孔进行的手术，心包粘连松解手术不在保障范围内。

（45）严重系统性硬皮病

指一种以局限性或者弥漫性皮肤增厚和皮肤、血管、内脏器官异常纤维化为特征的结缔组织病。本病须经专科医师明确诊断，并须满足下列至少一项条件：

1）肺脏：肺部病变进而发展为肺间质纤维化和肺动脉高压；

2）心脏：心功能受损达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级；

3）肾脏：肾脏受损导致双肾功能慢性不可逆衰竭，达到尿毒症期。

下列疾病不在保障范围内：

1）局限硬皮病；

2）嗜酸细胞筋膜炎；

3）CREST综合征。

（46）严重原发性心肌病

指不明原因引起的一类心肌病变，包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种，病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，并至少持续180天。本病须经我们认可医院的专科医生明确诊断。

继发于全身性疾病或者其他器官系统疾病及酒精滥用造成的心肌病变不在保障范围内。

（47）成骨不全症第三型

成骨不全症第三型须经我们认可医院的儿科专科医生明确诊断，并须满足下列全部条件：

1）针对成骨不全症第三型的诊断进行的皮肤切片的病理检查结果为阳性；

2）X光片结果显示多处骨折及逐步脊柱后侧凸畸形；

3）有证明是因此疾病引致发育迟缓及听力损伤。

（48）原发性硬化性胆管炎

指一种胆汁淤积综合征，其特征是肝内、肝外胆道因纤维化性炎症逐渐狭窄，并最终导致完全阻塞而发展为肝硬化。本病须经内镜逆行胰胆管造影等影像学检查证实，并须满足下列全部条件：

1）总胆红素和直接胆红素同时升高，血清ALP>200U/L；

2）持续性黄疸病史；

3）出现胆汁性肝硬化或者门脉高压。

因肿瘤或者胆管损伤等原因导致的继发性硬化性胆管炎不在保障范围内。

（49）主动脉夹层动脉瘤

指主动脉的内膜破裂导致血液流入主动脉壁中形成夹层动脉瘤。诊断必须经我们认可医院的专科医生根据计算机断层扫描（CT）、磁共振扫描（MRI）、磁共振血管检验法（MRA）或者血管扫描的检验结果证实，并有必要进行紧急修补手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

（50）持续植物人状态

指因意外伤害或者疾病导致大脑皮质功能丧失，人呈无意识状态，但脑干功能仍然保留，需要持续依赖外界生命支持系统维持生命的临床状态。须经我们认可医院的神经科专科医生明确诊断并证明有永久性神经系统损害。植物人状态须持续30天以上。

由于酗酒或者滥用药物导致的植物人状态不在保障范围内。

（51）严重坏死性筋膜炎

严重坏死性筋膜炎的诊断须满足下列全部条件：

1）符合坏死性筋膜炎的临床表现；

2）细菌培养检出致病菌；

3）出现广泛性肌肉及软组织坏死，并导致身体受影响部位功能永久不可逆性丧失。

（52）严重出血性登革热

指由登革热病毒引起的急性传染病，为一种自限性疾病。须满足下列全部条件：

1）根据《登革热诊疗指南（2014版）》明确诊断；

2）出现下列一种或者多种严重登革热的临床表现：

a.血浆渗漏致休克或者胸腔积液伴呼吸困难；

b.严重出血：消化道出血、阴道大出血、颅内出血、肉眼血尿或者皮下血肿（不包括皮下出血点）；

c.严重器官损害或者衰竭：肝脏损伤（ALT或者AST>1000IU/L）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病。

（53）严重川崎病伴冠状动脉瘤

是一种血管炎综合征，临床表现为急性发热，皮肤粘膜病损和淋巴结肿大。本病须经我们认可医院的专科医生明确诊断，同时须由血管造影或者超声心动图检查证实，满足下列至少一项条件：

1）伴有冠状动脉瘤，且冠状动脉瘤于最初急性发病后持续至少180天；

2）伴有冠状动脉瘤，且实际实施了对冠状动脉瘤进行的手术治疗。

（54）非阿尔茨海默病致严重痴呆

指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可逆性的严重痴呆，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。导致痴呆的疾病必须明确诊断，并且由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或者正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上。

神经官能症、精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范围内。

（55）肺泡蛋白质沉积症

指肺泡和细支气管腔内充满不可溶性富磷脂蛋白的疾病，胸部X线呈双肺弥漫性肺部磨玻璃影，病理学检查肺泡内充满有过碘酸雪夫（PAS）染色阳性的蛋白样物质，并且接受了肺灌洗治疗。

（56）肺源性心脏病导致的严重心功能衰竭

指因慢性肺部疾病导致慢性心功能损害，造成永久不可逆性的心功能衰竭，心功能衰竭程度达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，且至少持续180天。

（57）严重自身免疫性肝炎

是一种原因不明的慢性肝脏的坏死性炎性疾病，机体免疫机制被破坏，产生针对肝脏自身抗原的抗体导致自身免疫反应，从而破坏肝细胞造成肝脏炎症坏死，进而发展为肝硬化。必须满足下列全部条件：

1）高γ球蛋白血症；

2）血液中存在高水平的自身免疫抗体，如ANA（抗核抗体）、SMA（抗平滑肌抗体）、抗LKM1抗体或者抗-SLA/LP抗体；

3）肝脏活检证实免疫性肝炎；

4）临床已经出现腹水、食道静脉曲张和脾肿大等肝硬化表现。

（58）严重肝豆状核变性

指一种常染色体隐性遗传的铜代谢缺陷病，以不同程度的肝细胞损害、脑退行性病变和角膜边缘有铜盐沉着环为其临床特征，并须满足下列全部条件：

1）典型症状；

2）角膜色素环（K-F环）；

3）血清铜和血清铜蓝蛋白降低，尿铜增加；

4）经皮做肝脏活检来定量分析肝脏铜的含量。

我们承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“遗传性疾病，先天性畸形、变形或者染色体异常”的限制。

（59）多处臂丛神经根性撕脱

指由于疾病或者意外导致至少两根臂丛神经根性撕脱，造成手臂感觉功能与运动功能永久不可逆性丧失。该病必须由我们认可医院的专科医生明确诊断，并且有完整的电生理检查结果证实。

（60）疾病或者外伤所致智力障碍

指因严重头部创伤或者疾病造成智力低于常态，智力商数（IQ）不高于70。须满足下列全部条件：

1）造成智力低常的严重头部创伤或者疾病发生在6周岁以后（以入院日期为准）；

2）由我们认可的专科医生确诊由于严重头部创伤或者疾病造成智力低常；

3）由我们认可的专职合格心理检测工作者根据年龄采用对应的智力量表检测证实智力低常，心理测验工作者必须持有心理测量专业委员会资格认定书；

4）智力低常自确认之日起持续180天以上。

（61）严重脊髓空洞症

是一种慢性进行性的脊髓变性性疾病，其特征为脊髓内空洞形成，表现为感觉异常、肌萎缩及神经营养障碍。脊髓空洞症累及延髓称为延髓空洞症，表现为延髓麻痹。脊髓空洞症须经我们认可医院的专科医生明确诊断并且造成永久不可逆的神经系统功能障碍，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上，持续至少180天。

（62）脊髓内肿瘤

指脊髓内良性或者恶性肿瘤。肿瘤造成脊髓损害导致瘫痪，须满足下列全部条件：

1）实际接受了肿瘤切除的手术治疗；

2）手术180天后遗留神经系统损害，无法独立完成下列基本日常生活活动之一：

a.移动：自己从一个房间到另一个房间；

b.进食：自己从已准备好的碗或者碟中取食物放入口中。

非脊髓内的其他椎管内肿瘤、脊柱肿瘤、神经纤维瘤不在保障范围内。

（63）严重脊髓小脑变性症

指一组以小脑萎缩和共济失调为主要临床特点的疾病。必须满足下列全部条件：

1）脊髓小脑变性症必须由我们认可医院的医生明确诊断，并有以下证据支持：

a.影像学检查证实存在小脑萎缩；

b.临床表现存在共济失调、语言障碍和肌张力异常；

2）运动功能严重障碍，自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上。

（64）严重脊髓血管病后遗症

指脊髓血管的突发病变引起脊髓梗塞或者脊髓出血，导致永久不可逆性的神经系统功能损害，表现为截瘫或者四肢瘫。神经系统永久性的功能障碍指疾病确诊180天后，仍然遗留后遗症并且无法独立完成下列基本日常生活活动之一：

（1）移动：自己从一个房间到另一个房间；

（2）进食：自己从已准备好的碗或者碟中取食物放入口中。

（65）进行性多灶性白质脑病

指一种亚急性脱髓鞘性脑病，常常发现于免疫缺陷的病人。须经我们认可医院的医生根据脑组织活检明确诊断。

（66）全身型幼年类风湿性关节炎

指未成年时期的一种全身结缔组织病。可表现为驰张热、皮疹、关节炎、脾肿大、淋巴结肿大、浆膜炎、体重减轻、中性粒细胞增多等，全身症状可以先于关节炎出现。本病须在18周岁前经专科医生出具医学诊断证明，并须满足下列条件之一：

1）临床及X线检查发现明显的关节畸形，以下关节中至少其中三个关节受累：手关节、腕关节、肘关节、膝关节、髋关节、踝关节、脊椎关节或者跖趾关节；

2）因病情严重在医生的建议下已接受以治疗为目的的膝关节或者髋关节的置换手术。

未成年人其他类型的类风湿性关节炎不在保障范围内。

（67）糖尿病并发症引致的双足截除

因糖尿病引起的神经及血管病变累及足部，为了维持生命已经实际实施了由足踝或者以上位置的双足截除手术。手术须在我们认可医院的专科医生认为是医疗必须的情况下进行。

切除单足或者多只脚趾或者因其他原因引起的截除术不在保障范围内。

（68）自体造血干细胞移植术

指为治疗造血功能损害或者造血系统恶性肿瘤，已经实际实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的自体移植手术。手术须在我们认可医院的专科医生认为是医疗必须的情况下进行。

（69）侵蚀性葡萄胎（或者称恶性葡萄胎）

指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或者转移至其他器官或者组织的葡萄胎，并已经进行化疗或者手术治疗的。

（70）溶血性尿毒综合征

指一种由于感染导致的急性综合征，引起红细胞溶血，肾功能衰竭及尿毒症。溶血性尿毒综合征须由我们认可医院的血液和肾脏专科医师诊断，并且满足下列全部条件：

1）实验室检查确认有溶血性贫血、血尿、尿毒症、血小板减少性紫癜；

2）因肾脏功能衰竭实施了肾脏透析治疗。

任何非因感染导致的溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血、与红细胞膜缺陷有关的溶血性贫血、红细胞酶病、血红蛋白病等，不在保障范围内。

（71）严重颅裂脑膜膨出或者脑膜脑膨出

指先天性颅骨缺损，导致脑膜膨出或者脑膜脑膨出，且合并智力低下，惊厥，脑积水，失明及运动障碍等并发症。不包括由X 线摄片发现的没有合并脑膜膨出或者脑膜脑膨出的隐性颅裂。

我们承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“遗传性疾病，先天性畸形、变形或者染色体异常”的限制。

（72）左室壁瘤切除手术

经我们认可医院的医生明确诊断为左室室壁瘤，并且实际实施了开胸打开心脏进行的室壁瘤切除手术。

（73）细菌性脑脊髓膜炎导致的永久性神经损害

指因脑膜炎双球菌感染引起脑脊髓膜化脓性病变，且导致永久性神经损害，并且脑脊液检查显示脑膜炎双球菌阳性。

永久性神经损害是指由细菌性脑脊髓膜炎引起以下症状之一：耳聋、失明、动眼神经麻痹、瘫痪、脑积水、智力或者性情中度以上的损害，且上述症状持续90天以上仍无改善迹象。

（74）重度狼疮性肾炎

指累及肾脏的系统性红斑狼疮，须经肾脏活检确认，符合WHO诊断标准定义的Ⅲ型或者Ⅲ型以上，并且临床出现肾功能衰竭达到尿毒症期。须经我们认可医院的风湿科专科医生明确诊断。

其他类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮、仅累及血液及关节的狼疮不在保障范围内。

世界卫生组织（WHO）狼疮性肾炎分型：

Ⅰ型：微小病变型；

Ⅱ型：系膜病变型；

Ⅲ型：局灶及节段增生型；

Ⅳ型：弥漫增生型；

Ⅴ型：膜型；

Ⅵ型：肾小球硬化型。

（75）胰腺移植术

指因胰腺功能衰竭，已经实际实施了胰腺的同种（人类）异体器官移植手术。

胰岛、组织、细胞移植不在保障范围内。

（76）严重亚急性硬化性全脑炎

指一种以大脑白质和灰质损害为主的全脑炎。是由于缺损型麻疹病毒慢性持续感染所致的一种罕见的致命性中枢神经系统退变性疾病。早期以炎症性病变为主，晚期主要为神经元坏死和胶质增生，核内包涵体是本病的特征性改变之一。疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或者一种以上障碍：

1）一肢或者一肢以上肢体机能完全丧失；

2）语言能力或者咀嚼吞咽能力完全丧失；

3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上。

（77）严重Ⅰ型糖尿病

是由于胰岛素分泌绝对不足而引起以血浆葡萄糖水平增高为特征的代谢内分泌疾病，需持续利用外源性胰岛素治疗。必须经我们认可医院的专科医生明确诊断为Ⅰ型糖尿病，而且有血胰岛素测定及血C肽或者尿C肽测定结果支持诊断，并且已经持续性的接受外源性胰岛素注射治疗至少180天。

（78）严重肠道疾病并发症

严重肠道疾病或者外伤导致小肠损害并发症，必须满足下列全部条件：

1）至少切除了三分之二小肠；

2）完全肠外营养支持90天以上。

（79）严重范可尼综合征（3周岁前的疾病不赔）

也称Fanconi综合征，指近端肾小管的功能异常引起的一组症候群。须经我们认可医院的专科医生诊断，且须满足下列至少三项条件：

1）尿液检查出现肾性糖尿、全氨基酸糖尿或者磷酸盐尿；

2）血液检查出现低磷血症、低尿酸血症或者近端肾小管酸中毒；

3）出现骨质疏松、骨骼畸形或者尿路结石；

4）通过骨髓片、白细胞、直肠黏膜中的结晶分析或者裂隙灯检查角膜有胱氨酸结晶。

被保险人在3周岁之前患有该疾病不在保障范围内。

（80）重症骨髓增生异常综合征

是起源于造血干细胞的一组骨髓克隆增生异常的疾病，表现为无效造血、难治性血细胞减少，有转化为急性髓系白血病的风险。须经我们认可医院的血液科专科医生根据外周血和骨髓活检明确诊断为骨髓增生异常综合征，并须满足下列全部条件：

1）FAB分类为难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）；

2）根据“骨髓增生异常综合征修订国际预后积分系统（IPSS-R）”积分≥3，属于中危及以上组。

（81）严重脊柱裂脊髓脑脊膜膨出或者脑脊膜膨出

指脊椎管的一部分没有完全闭合，导致脊髓脑脊膜膨出或者脑脊膜膨出，且合并大小便失禁，部分或者完全性下肢瘫痪或者畸形等神经学上的异常。不包括由X 线摄片发现的没有合并脊髓脑脊膜膨出或者脑脊膜膨出的隐性脊柱裂。

我们承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“遗传性疾病，先天性畸形、变形或者染色体异常”的限制。

（82）因器官移植导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染

因进行器官移植感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）并且根据HIV感染分类及AIDS诊断标准被确诊为艾滋病（AIDS）期。须满足下列全部条件：

1）提供器官移植治疗的器官移植中心或者医院出具该项器官移植感染属医疗责任事故的报告，或者法院终审裁定为医疗责任；

2）提供器官移植治疗的器官移植中心或者医院必须拥有合法经营执照。

在任何治愈艾滋病（AIDS）或者阻止HIV病毒作用的疗法被发现以后，或者能防止AIDS发生的医疗方法被研究出来以后，本合同对该病将不再予以赔付。

任何因其他传播方式（包括：性传播或者静脉注射毒品）导致的HIV感染不在保障范围内。我们拥有获得使用被保险人的所有血液样本的权利和能够对这些样本进行独立检验的权利。

我们承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“被保险人感染艾滋病病毒或者患艾滋病”的限制。

（83）严重艾森门格综合征

指因心脏病导致的严重肺动脉高压及右向左分流。须由我们认可医院的专科医生经超声心动图和心导管检查明确诊断，并须符合下列全部条件：

1）平均肺动脉压高于或者等于36mmHg；

2）肺血管阻力高于3mm/L/min（Wood单位）；

3）正常肺微血管楔压低于15mmHg。

（84）严重冠心病

指经冠状动脉造影检查明确诊断为主要血管严重狭窄性病变，须满足下列至少一项条件：

1）左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞60%以上；

2）左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75%以上，其他两支血管管腔堵塞60%以上。

左前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不在保障范围内。

（85）严重克雅氏症

指一种不可治愈的脑部感染，导致急剧而渐进性的智力功能与活动衰退。须经我们认可医院的神经科专科医生根据临床测试、脑电图和影像结果作出诊断，并出现神经系统异常及严重的渐进性痴呆。

（八十五）暴发性溃疡性结肠炎

指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征，治疗通常采取全结肠切除和回肠造瘘术。溃疡性结肠炎必须根据组织病理学特点诊断，并且已经实际实施了结肠切除和/或者回肠造瘘术。

（86）类风湿性关节炎导致的永久不可逆关节功能障碍

类风湿性关节炎为广泛分布的慢性进行性多关节病变，表现为关节严重变形，侵犯至少三个主要关节或者关节组（如：双手（多手指）关节、双足（多足趾）关节、双腕关节、双膝关节和双髋关节）。必须明确诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分类Ⅳ级的永久不可逆性关节功能障碍。

美国风湿病学会类风湿性关节炎分级：

Ⅰ级：关节能自由活动，能完成平常的任务而无妨碍；

Ⅱ级：关节活动中度限制，一个或者几个关节疼痛不适，但能料理日常生活；

Ⅲ级：关节活动显著限制，不能胜任工作，料理生活也有困难；

Ⅳ级：大部分或者完全失去活动能力，病人长期卧床或者依赖轮椅，生活不能自理。

（87）严重强直性脊柱炎

指一种慢性全身性炎性疾病，主要侵犯脊柱导致脊柱畸形。强直性脊柱炎须由我们认可医院的医生明确诊断并且满足下列全部条件：

1）有X片证实的双侧或者单侧骶髂关节炎；

2）腰椎在前屈、侧屈和后伸的3个方向运动均受限严重；

3）胸廓扩展范围小于2.5cm；

4）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上。

（88）严重瑞氏综合征

是线粒体功能障碍性疾病。导致脂肪代谢障碍，引起短链脂肪酸、血氨升高，造成脑水肿。主要临床表现为急性发热、反复呕吐、惊厥及意识障碍等。肝脏活检是确诊的重要手段。瑞氏综合征需由我们认可医院的儿科专科医生确诊，并符合下列全部条件：

1）有脑水肿和颅内压升高的脑脊液检查和影像学检查证据；

2）血氨超过正常值的3倍；

3）临床出现昏迷，病程至少达到疾病分期第3期。

（89）严重肺淋巴管平滑肌肌瘤病

是一种弥漫性肺部疾病，主要病理改变为肺间质、支气管、血管和淋巴管内出现未成熟的平滑肌异常增生，须满足下列全部条件：

1）经组织病理学诊断；

2）计算机断层扫描（CT）显示双肺弥漫性囊性改变；

3）血气提示低氧血症。

（90）溶血性链球菌引起的坏疽

指包围肢体或者躯干的浅筋膜或者深筋膜受到溶血性链球菌的感染，病情在短时间内急剧恶化，且已经立刻进行了手术及清创术。最后的诊断必须由微生物或者病理学专家进行相关检查后证实。

（91）意外导致的重度面部烧伤

指因意外伤害导致的面部Ⅲ度烧伤且烧伤面积达到面部表面积的2/3或者全身体表面积的2%。体表面积根据《中国新九分法》计算，面部总面积为全身体表面积的3%。

（92）严重多发性硬化

指因脑及脊髓内的脱髓鞘病变而出现神经系统多灶性（多发性）多时相（至少6个月以内有一次以上（不包含一次）的发作）的病变，须由计算机断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或者正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上，持续至少180天。

（93）严重手足口病伴并发症

由肠道病毒引起的急性传染病，主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。经我们认可医院的专科医生确诊，并伴有下列至少一项并发症：

1）有脑膜炎或者脑炎并发症，且导致意识障碍或者瘫痪的临床表现及实验室检查证据，并有头颅影像学可见的脑实质损害；

2）有肺炎或者肺水肿并发症，且导致呼吸衰竭的临床表现及实验室检查证据；

3）有心肌炎并发症，且导致心脏扩大或者心力衰竭的临床表现及实验室检查证据。

（94）心脏粘液瘤开胸切除术

指经我们认可医院的医生明确诊断为心脏粘液瘤，并且实际实施了开胸打开心脏进行的心脏粘液瘤切除手术。

（95）严重急性弥漫性血管内凝血

指血液凝固系统和纤溶系统的过度活动导致微血管血栓形成、血小板及凝血因子耗竭和严重出血，须经我们认可医院的专科医生明确诊断，并且已经达到临床分期的中期（消耗性低凝期）或者后期（继发性纤溶亢进期），需要输注血浆和浓缩血小板进行治疗。

（96）严重继发性肺动脉高压

继发性肺动脉压力持续增高，导致右心室肥厚，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级，且心导管检查报告显示静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。

先天性心脏疾病直接或者间接引起的肺动脉高压不在保障范围内。

（97）严重大动脉炎

指经我们认可医院的专科医生确诊的大动脉炎，须满足下列全部条件：

1）红细胞沉降率及 C 反应蛋白高于正常值；

2）超声检查、CTA 检查或者血管造影检查证实主动脉及其主要分支存在狭窄；

3）已经针对狭窄的动脉进行了手术治疗。

（98）严重Brugada综合征

指根据临床症状和典型心电图表现明确诊断为Brugada 综合征，并且实际安装了永久性心脏除颤器。诊断及治疗须在我们认可医院的专科医生认为是医疗必须的情况下进行。

（99）严重甲型及乙型血友病

须经我们认可医院的血液科专科医生明确诊断为严重甲型血友病（缺乏 VIII 凝血因子）或者严重乙型血友病（缺乏 IX 凝血因子），且凝血因子 VIII 或者凝血因子 IX 的活性水平少于百分之一。

（100）严重婴儿进行性脊肌萎缩症

指累及脊髓前角细胞及延髓运动核的神经元退行性变性病。在出生后两年内出现的脊髓和脑干颅神经前角细胞进行性机能障碍，伴随肌肉无力和延髓机能障碍。

7.4 医院

指保险人与投保人约定的定点医院，未约定定点医院的，则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

7.5 初次确诊

指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病，而不是指自本保险合同生效之后第一次经医院确诊患有某种疾病。

7.6 意外伤害

指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致身体蒙受伤害或者身故，猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。

猝死指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或者其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。

7.7 专科医生

专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

(一) 具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

(二) 具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

(三) 具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；

(四) 在二级或者二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

7.8 酒后驾驶

指经检测或者鉴定，发生保险事故时每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准，是否达到前述标准由公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定，我们根据公安机关交通管理部门的认定确认是否属于酒后驾驶。

7.9 无合法有效驾驶证驾驶

指下列情形之一：

(1) 没有取得中华人民共和国有关主管部门颁发或者认可的驾驶资格证书；

(2) 驾驶与合法有效驾驶证准驾车型不相符合的车辆；

(3) 持审验不合格的驾驶证驾驶；

(4) 在驾驶证有效期内未按照中华人民共和国法律、行政法规的规定，定期对机动车驾驶证实施审验的；

(5) 驾驶证已过有效期的。

(6) 公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况。

7.10 无合法有效行驶证

指发生保险事故时没有按照公安机关交通管理部门机动车登记制度的规定进行登记并领取机动车行驶证或者临时通行牌证等法定证件。包括下列情形之一：

(1) 未办理行驶证或者行驶证在申办过程中的；

(2) 机动车行驶证被依法注销登记的；

(3) 未在行驶证检验有效期内依法按时进行或者未通过机动车安全技术检验的。

7.11 感染艾滋病病毒或者患艾滋病

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。

艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。

在人体血液或者其他样本中检测到艾滋病病毒或者其抗体呈阳性，没有出现临床症状或者体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或者体征的，为患艾滋病。

7.12 遗传性疾病

指生殖细胞或者受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或者畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

7.13 先天性畸形、变形或者染色体异常

指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。

7.14 不可抗力

指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

7.15 有效身份证件

指由中华人民共和国政府主管部门规定的能够证明其身份的证件，如：居民身份证、军官证、警官证、士兵证、户口簿以及中华人民共和国政府主管部门颁发或者认可的有效护照或者其他身份证明文件。

7.16组织病理学检查

组织病理学检查是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法，从患者机体采取病变组织块，经过包埋、切片后，进行病理检查的方法。

通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔积液分离病变细胞等方式获取病变细胞，制成涂片，进行病理检查的方法，属于细胞病理学检查，不属于组织病理学检查。

7.17 ICD-10与ICD-O-3

《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10），是世界卫生组织（WHO）发布的国际通用的疾病分类方法。《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3），是WHO发布的针对ICD中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。其中形态学编码：0代表良性肿瘤；1代表动态未定性肿瘤；2代表原位癌和非侵袭性癌；3代表恶性肿瘤（原发性）；6代表恶性肿瘤（转移性）；9代表恶性肿瘤（原发性或转移性未肯定）。如果出现ICD-10与ICD-O-3不一致的情况，以ICD-O-3为准。

7.18 TNM分期

TNM分期采用AJCC癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会TNM委员会联合制定，是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T指原发肿瘤的大小、形态等；N指淋巴结的转移情况；M指有无其它脏器的转移情况。

7.19 甲状腺癌的TNM分期

甲状腺癌的TNM分期采用目前现行的AJCC第八版定义标准，我国国家卫生健康委员会2018年发布的《甲状腺癌诊疗规范（2018年版）》也采用此定义标准，具体见下：

甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle细胞癌和未分化癌

pT_X：原发肿瘤不能评估

pT₀：无肿瘤证据

pT₁：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm

T_1a肿瘤最大径≤1cm

T_1b肿瘤最大径＞1cm，≤2cm

pT₂：肿瘤2～4cm

pT₃：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌

pT_3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内

pT_3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小19

带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌

pT4：大体侵犯甲状腺外带状肌外

pT4a：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织

pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管

甲状腺髓样癌

pTX：原发肿瘤不能评估

pT0：无肿瘤证据

pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm

T1a肿瘤最大径≤1cm

T1b肿瘤最大径＞1cm，≤2cm

pT2：肿瘤2～4cm

pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌

pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内

pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小

带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌

pT4：进展期病变

pT4a：中度进展，任何大小的肿瘤，侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织，如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织

pT4b：重度进展，任何大小的肿瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管

区域淋巴结：适用于所有甲状腺癌

pNx：区域淋巴结无法评估

pN0：无淋巴结转移证据

pN1：区域淋巴结转移

pN1a：转移至Ⅵ、Ⅶ区（包括气管旁、气管前、喉前/Delphian或上纵隔）淋巴结，可以为单侧或双侧。

pN1b：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区）淋巴结或咽后淋巴结转移。

远处转移：适用于所有甲状腺癌

M0：无远处转移

M1：有远处转移

注：以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期时的年龄。

7.20 肢体

肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。

7.21 语言能力完全丧失或严重咀嚼吞咽功能障碍

语言能力完全丧失，指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。

严重咀嚼吞咽功能障碍，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

7.22 六项基本日常生活活动

六项基本日常生活活动指：

（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；

（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；

（3）行动：自己上下床或上下轮椅；

（4）如厕：自己控制进行大小便；

（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；

（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。

六项基本日常生活活动能力的鉴定不适用于0-3周岁幼儿。

7.23 酗酒

是指酒精摄入过量。长期过量饮酒导致身体脏器严重损害，或一次大量饮酒导致急性酒精中毒或自制力丧失造成自身伤害、斗殴肇事或交通肇事。酒精过量由医疗机构或公安部门判定。

7.24 永久不可逆

指因疾病确诊或意外发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。

7.25 美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能状态分级

美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）将心功能状态分为四级：

Ⅰ级：心脏病病人日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。

Ⅱ级：心脏病病人体力活动轻度受限制，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。

Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。

Ⅳ级：心脏病病人不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。