开头,小编想抛给小伙伴们一道思考题:有这样一种行为,明显是由于个体的主观意愿造成了对自身的严重伤害,并被认定为意外险的除外责任,你知道是什么吗?
答案是自杀。有点怕怕哈,不过还是有聪明的小伙伴说出了正确答案。
棒棒哒~
今天继续聊意外险。
先来复习意外险的定义:保险条款里约定的“意外伤害”指的是外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接原因且主要原因导致的身体伤害。
小编在之前的科普里详细介绍了意外险的四个要件,今天来意外险定义里造成意外伤害的“直接原因”和“主要原因”。
不讲例题的老师当不了好校长。举个例子先:
有一位阿姨,曾经向一家保险公司投保了一份意外伤害保险。一天,她走在回家路上时突然摔倒,送医院抢救无效死亡,医院出具的死亡证明为“脑溢血死亡”。
家属以阿姨意外死亡为由,向保险公司提出理赔申请。保险公司经调查发现,这位阿姨一直患有严重的高血压病,所以认为其是因高血压突发脑溢血死亡,不属于意外事故,所以不承担赔偿责任。
然后家属不服,就将保险公司告上了法庭。法院审理时认为,这位阿姨在水泥路上行走时突然跌倒,因其患有高血压病,随时会发生高血压症状,如头晕、脑溢血。而突然摔倒可能是身体不适造成的,不构成保险公司承担保险责任的依据。由于家属方面未能提供任何证明被保险人发生意外伤害的证据,所以驳回了诉讼请求。
通过这个在意外险理赔中的常见案例,我们能了解些啥呢?
首先,这位阿姨摔倒后死亡,看上去是“意外事故”,但是,医院的死亡证明和法院的审理结果都显示,死亡的直接和主要原因是“脑溢血”,并不符合“非疾病”的要件。这也就是中国保险报小编在上一期内容中就提醒过大家的:生活常识里的“意外”不等同于保险条款约定里的“意外”。
第二,如果因理赔争议最终诉诸法律,遵循的是谁主张谁举证的原则。当保险公司认为被保险人受伤害的直接和主要原因不是“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”,需要提供证据。相应的,被保险人主张就是“意外伤害”,也要有凭有据。
猝死为什么不算“意外”
借着这个案例,我们也能顺便说一下,关于意外险的一个常见争议问题——猝死。
“猝死”不就是“突然的死亡”,为啥不能算“意外”?相信很多人,包括小编本人在内,都有过这样的困惑。
其实原因和我们刚才引用的案例差不多。世界卫生组织(WHO)对猝死的定义是:平素身体健康或貌似健康的患者,在出乎意料的短时间内,因自然疾病而突然死亡即为猝死。
划重点:因自然疾病而突然死亡,即致死的直接原因和主要原因是疾病,不是“外来的”和“非疾病的”。所以,基本上所有意外险产品都会把“猝死”列为除外责任。
不过,保险行业内对“猝死算不算意外”还是有争议的,只是在没有定论之前,它应该会一直躺在除外责任里。当然,现在也有专门把“猝死”作为保险责任的意外险产品了,为避免广告嫌疑小编就不点名了,大家可以自行搜索。
意外险选购小提示
说到这里,也顺道给想买意外险的小伙伴们们一些小提醒:
NO.1 一定要像看健康告知一样,仔仔细细阅读意外险条款中的除外责任。他们一般都会在保险条款中被加黑呈现。比如这样:
虽然不同产品有一些细微的差别,但总体来说,意外险的除外责任分两类:
1. 是因身体或疾病造成的身体损害不能赔:不论是怀孕流产、药物过敏、整形美容、未遵医嘱服药,或是高原反应、中暑、猝死等等,都不算意外。
2. 因危险行为、危险运动造成的身体损害不能赔:包括醉酒驾驶、无证驾驶,以及滑雪、潜水、骑马、攀岩等极限运动。
不过,现在也有了专门针对极限运动设计的意外险产品,发烧友小伙伴们可以关注下,有备无患。
NO.2 儿童的意外身故保额是有限制的。为了防范道德风险,根据相关规定0-9岁儿童身故赔付不能超过20万;10-17岁不能超过50万。但是意外伤残的赔付、航空意外身故、重大自然灾害事故不受此限制。
好了,本期意外险的话题到这里先暂告一个段落,相信以后各位小伙伴在遇到看似不合理的意外险理赔案例时,应该能够客观的判断了吧,咱们都是理性的人儿,可不能意气用事。毕竟,保险遵循的是大数法则,如果所有理赔请求都接受,对其他投保人是不公平的。当然,一旦发现保险公司该赔的不赔,也不要客气,不要嫌麻烦,拿起法律的武器,通过沟通和解、调解、诉讼等多种方式依法理性维权。